Tabell 2, anbefalt oppfølgning av melanompasienter:

Handlingsprogram
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne melanomer.

Siste publiserte utgave vil alltid ligge på Helsedirektoratets hjemmeside og vil bli løpende oppdatert.

I påvente av publisering vil nye vedtak i Norsk melanomgruppe publiseres på vår hjemmeside. Her følger vedtak etter møte 20 november 2019 om oppfølgning og kirurgi som i februar sendes til oppdatering av handlingsprogrammet (referansene er satt som (xx), men vises i handlingsprogrammet når det publiseres (beklager formateringsfeil som gjør dokumentet vanskeligere å lese):

 

 
Bildediagnostikk som ledd i utredning og staging

Anbefalingene i kapitlet er basert på eksisterende kunnskap om risiko for fjernmetastaser på
diagnosetidspunktet. Risikoen er avhengig av både T- og N-status[1]. Avgjørelsen om indikasjon for
bildediagnostikk tas på bakgrunn av patologiresultat etter tumoreksisjon og SN-biopsi,
samt eventuelt nærvær av klinisk detekterbare metastaser.

Det finnes ingen evidens for økt overlevelse som effekt av bildediagnostikk ved melanom,
hverken i forbindelse med staging eller i oppfølging. De fleste studier som er
utført er av retrospektiv art, og prospektive, randomiserte studier av høy
kvalitet mangler. Det betyr at våre konsensusanbefalinger i hovedsak er basert
på studier med lavt evidensnivå. Vi har i stor grad benyttet oppdaterte
retningslinjer fra Australia og USA som grunnlag for arbeidet [2-4].

I høyrisikogruppen for utvikling av fjernmetastaser medregnes de tykkeste
melanomene med ulcerasjon (stadium IIC)
og melanomer med klinisk detekterbare lymfeknutemetastaser (stadium IIIB og
IIIC) [1]. I tillegg kommer gruppen med klinisk erkjent
fjernmetastasering (stadium IV), som kan ha ytterligere okkult metastatisk
sykdom.

De fleste studier viser at PET/CT har høyere sensitivitet og spesifisitet enn CT for
deteksjon av metastaser fra melanom [2,
5] Metoden avbilder dessuten hele kroppen, i motsetning
til ved CT-undersøkelse, der ekstremitetene utelates.

Sensitiviteten for å avdekke hjernemetastaser er begrenset ved både PET/CT og CT, mens MR
caput både har høy sensitivitet og spesifisitet for påvisning av metastaser i
hjerneparenchymet [3,6,18].

Ultralyd av regionale lymfeknutestasjoner før SN-biopsi er kun hensiktsmessig ved
klinisk mistanke om lymfeknutemetastaser[7]



Anbefalinger for bruk av PET/CT og
MR caput til staging:

Generelt:

Positron emisjon tomografi (PET) med radioaktivt merket glukose (FDG - Fluorodeoxyglukose) brukes til å identifisere metabolsk aktive områder som kan representere metastatisk sykdom. CT utført i forbindelse med PET bidrar til å anatomisk lokalisere lesjoner og øker den diagnostiske treffsikkerheten til PET CT utført i forbindelse med PET er oftest
lavdose uten intravenøs kontrast. FDG PET/CT kan være nyttig ved deteksjon av
okkulte metastaser fra melanom hos asymptomatiske pasienter i høyrisikogruppen [8]. Metodens sensitivitet er avhengig av lesjonenes størrelse, lokalisasjon og opptaksintensitet.
Lesjoner med diameter < 3-5 mm kan ikke karakteriseres.

MR caput med intravenøs kontrast har høy sensitivitet for
påvisning av hjernemetastaser. Tidlig diagnostikk av metastaser til CNS er
viktig fordi klinisk symptomatiske hjernemetastaser er assosiert med betydelig
morbiditet og dårlig overlevelse, samtidig som utfall av behandling er
betydelig bedre hos pasienter med lav CNS-tumorbyrde og /eller asymptomatiske
metastaser [9]. Hjernemetastaser
forekommer hos <5% av pasienter med stadium I-IIIB sykdom, og bør derfor kun

benyttes for staging av høyrisikopasienter [4, 10].


Stadium I-IIB

Nytteverdien av PET/CT er liten for pasienter med tynne til intermediært tykke melanomer. Undersøkelsens
sensitivitet er i henhold til studier lav
ved stadium I-II sykdom, og bildediagnostikken medfører svært sjelden endring i
den kliniske håndteringen [2, 11]. Falske positive
funn kan medføre unødvendige invasive prosedyrer og/eller belastende
kontrollopplegg med betydelig innvirkning på livskvalitet. I tillegg kommer hensynet
til strålebelastning [2].

Rutinemessig PET/CT eller MR caput anbefales ikke for staging i denne pasientgruppen [2].


Stadium IIC

Studier viser ingen klinisk nytteverdi ved bruk av PET/CT ved stadium I og II - sykdom
sett under ett, men basert på tall for 10-års overlevelse skiller
stadium IIC seg ut som en høyrisikogruppe [1]. Flere studier, som oftest retrospektive
i design, viser at sensitiviteten for deteksjon av metastaser ved PET/CT er høy
ved tykke melanomer med ulcerasjon (T4b) [2, 11]. Ulcerasjon er, isolert sett, en negativ prognostisk
faktor, idet pasienter med ulcererte tynne melanomer har samme overlevelse som pasienter
med ikke - ulcererte tykke melanomer [1, 12]. I følge American
Joint Committee on Cancer Eighth Edition Cancer Staging Manual er tall for
10-års overlevelse ved T1a - og T4b - melanomer
henholdsvis 98% og 75% [12].

Bruk av PET/CT for staging ved stadium IIC – sykdom anbefales.



Stadium III

Stadium IIIA:

Sentinel node - positive pasienter (mikrometastaser uten klinisk palpable lymfeknuter)

Flere retrospektive studier viser at bildediagnostikk (PET/CT eller CT) påviser
okkulte metastaser hos kun 0,5 – 3,7% i denne pasientgruppen[2] [13,
14], Prognose hva gjelder 10-års overlevelse er bedre enn
ved stadium IIC - sykdom [15]. Bildediagnostikken medfører
svært sjelden endring i den kliniske håndteringen. Falske positive
funn kan medføre unødvendige invasive prosedyrer og/eller belastende
kontrollopplegg med betydelig innvirkning på livskvalitet. I tillegg kommer hensynet
til strålebelastning. [13].

Rutinemessig
bruk av PET/CT og MR caput ved staging for stadium IIIA - sykdom anbefales ikke [3].

Ved særlige forhold (eks ung alder, stort mikrometastatisk fokus i SN (>2mm),
ekstranodal vekst, multiple mikrofoci i en lymfeknute, flere positive
lymfeknuter) anbefales indikasjon for bildediagnostikk diskutert på individuell
basis, og i forbindelse med MDT-møter.

Ved oppstart av adjuvant behandling stages og følges IIIA pasienter som IIIB.

Stadium IIIB – IIID:

Alle metastaser
som er oppdaget klinisk (satellitt-, in transit- og eller lymfeknutemetastaser)
og hos noen med klinisk okkulte metastaser (mikrometastaser) se stadieinndeling
i tabell 2 under vedlegg.

PET/CT har høy sensitivitet og spesifisitet for påvisning av fjernmetastaser hos pasienter
med klinisk palpable lymfeknutemetastaser [3, 8]. Studier viser at bruk av PET/CT på
diagnosetidspunktet medfører endret behandlingsstrategi hos 19-35% av pasienter i denne gruppen [3,16].

PET/CT anbefales før kirurgi ved stadium IIIB-IIID og MR caput anbefales for staging ved stadium
IIIB – IIID - sykdom [3]. Pasientene er aktuelle for vurdering av adjuvant behandling.

Suspekte lymfeknuter skal helst undersøkes cytologisk før henvisning
til PET-CT staging, ved høy mistanke om spredning tas de opp på melanom MDT.



Stadium IV

Disse pasientene er ofte kandidater for systemisk terapi og bildediagnostikk er
nødvendig for oversikt over tumorutbredelse før behandlingsstart. Flere studier
viser at utredning med PET/CT og MR kan føre til endret behandlingsopplegg for
denne pasientgruppen, spesielt når det i utgangspunktet er planlagt kirurgisk
inngrep [17, 18]. Påvisning av hjernemetastaser vil også kunne endre
behandlingsstrategi.

PET/CT og MR caput anbefales for fastsettelse av
tumorutbredelse ved stadium IV – sykdom.

Se Tabell 1 øverst: Bildediagnostikk etter kirurgisk lokoregional
staging



 
Melanom multidisiplinært team (MDT)

Melanom MDT skal ha ukentlige møter for å sikre god
utredning og behandling av melanompasienter. Det foreligger ikke evidens for
effekten på MDT møter for melanom, men det er vist å øke overlevelse og
kvalitet ved andre tumortyper referanser, og det antas å ha samme virkning for
melanompasienter. Den tverrfaglige tilnærmingen gjør at fornuftig videre
utredning avklares i møtet, tidstap unngås og muligheter for kliniske studier
er oppdatert. Pasienter med metastaser
stadieinndeles som angitt i kapittel 5.5 og pasienter i stadium III og IV bør diskuteres.
Pasienter i stadium I og II behøver normalt ikke å diksuteres i MDT møte, men
kan følges videre av hudlege og fastlege. Andre pasienter med vanskelige
lokalisasjoner, vanskelige patologivurderinger, vanskelige bildeutredninger er
naturlig å ta opp. Ved manglende erfaring anbefales det å henvise videre til
universitetsykehus melanom MDT.

Fastlege og involverte lokalsykehus får tilbakemelding av
konklusjon fra melanom MDT.

I melanom MDT skal følgende personer stille:

Forløpskoordinator

Spesialist i plastikkirurgi/ annen spesialist med erfaring
med melanomkirurgi

Spesialist i onkologi med erfaring med behandling av
melanompasienter

Spesialist i radiologi

Spesialist i nukleærmedisin

Spesialist i hudpatologi

Lege i spesialisering som har melanompasienter bør delta
som læringsarena; herunder presentere pasienter, skrive referat og følge opp
MDT vedtak.

Spesialist i Hud- og veneriske sykdommer deltar ved behov

Andre spesialiteter: ØNH/ hjertekirurg/
Gynekolog/ gastrokirurg deltar ved behov

Oppfølging og etterkontroll etter avsluttet kurativ behandling

 

Innledning


Norge er blant de land i verden med høyest forekomst og
dødelighet av malignt melanom. Insidensen er stigende (134). I løpet av de siste
årene er det innført systematisk bruk av vaktpostdiagnostikk og det har kommet
nye, mer effektive medikamenter i behandling av metastatisk sykdom. I tillegg
er det en mer aktiv holdning til kirurgi og stereotaktisk strålebehandling ved
metastatisk sykdom. Det har også vært utvikling innen billeddiagnostikk med
blant annet forbedring av ultralydteknikker og bruk av PET i kombinasjon med CT
eller MR. Det eksisterer i dag ulike anbefalinger interna­sjonalt om oppfølging
og kontroll av malignt melanom. Det finnes ingen studier som dokumen­terer
optimal rutineoppfølging av melanompasienter når det gjelder kontrollenes
innhold, frekvens eller bruk av billeddiagnostikk (135-141). De fleste studier er retrospektive
og utført på et tidspunkt med færre behandlingsmodaliteter enn i dag,
hovedsakelig bruk av kirurgi ved lokoregionalt residiv eller solitære
metastaser. Noen studier peker på at hyppig bruk av billed­diagnostikk er lite
kostnadseffektivt, mens andre peker på muligheten for bedret over­levelse ved å
oppdage residiv tidlig mens de ennå er operable. Effekt av immunterapi og
stereotaktisk hjernebestrålig er assosiert med behandlingsstart før pasienten
har utviklet omfattende metastaser. Tidlig deteksjon av metastatisk sykdom kan derfor
ha betydning for pasientens prognose (142-146). Anbefalinger om kontroll og oppfølging
av malignt melanom har vært gjenstand for revisjon i flere land de senere år,
og både Danmark, Tyskland, Sveits og USA har innført nye anbefalinger om bruk
av billeddiagnostikk hos undergrupper av pasienter (137). Adjuvant behandling blir også nå implementert
etter radikaloperert stadium 3 og 4-sykdom.

Av alle pasienter som får residiv er vel 20 % lokale
residiv; dvs. satellitt eller in-transit metastaser, 50 % i regionale
lymfeknuter og 30 % fjernmetastaser (147). Ved lokalisert malignt melanom er
tumortykkelse (Breslow) den viktigste prognostiske faktor, dernest ulcerasjon. Eldre
data viser at tumortykkelse 0,76–1,5 mm er forbundet med 25 % risiko
for lokoregionale metastaser, og tykkelse > 1,5 mm mer enn 50 %
risiko. Tilsvarende er det ved tumortykkelse 0,76–1,5 mm 8 % risiko
for fjernmetastaser, mens det ved 4 mm tykkelse er mer enn 70 % risiko
(147-148).

En europeisk multisenterstudie fra 2016 viste 5-års OS 95%–100% for
stadium I, 65%–92.8% stadium II, 41%–71% stadium III, og 9%–28% stadium IV. 5-års
residivfri overlevelse var 56% for stadium II og 28%–44% for stadium III. Det
bemerkes stor prognostisk variasjon innad i stadiene og differensieringen i oppfølgingen
bør gjenspeile dette, for eksempel mellom IIA og IIB/C og mellom IIIA og IIIB/C
(146).

Vel 80 % av residiv etter gjennomgått malignt melanom
kommer i løpet av de første 3 år, selv om residiv etter mange år også er
beskrevet. Fjernmetastaser inntreffer senere (median 24–25 måneder) enn
lymfeknutemetastaser (median 16–19 måneder) og satellitt og in-transit
metastaser (median 17 måneder) (149). En retrospektiv
studie viste at for stadium III skjer de fleste residiv i løpet av de første
2–3 år. Antall lymfeknuter med metastaser er viktigste prognostiske faktor
hvor IIIA har en langt gunstigere prognose enn både stadium IIC, IIIB og IIIC (150).

Etter nye retningslinjer er det ikke lenger indikasjon for
lymfeknutetoilette hos alle som får påvist metastase i vaktpostlymfeknute. Hos
pasienter med positiv vaktpostlymfeknute som ikke opereres med
lymfeglandeltoilette, vil et mer aktivt kontrollregime understøttet av
billeddiagnostikk være aktuelt.

1.2
Formålet med kontrollene


Å diagnostisere lokale og regionale residiv mens
de fortsatt er operable.


Diagnostisere nye melanom (2–8 %).


Gi kunnskap om egenundersøkelse og gode
solvaner. Kreftforeningen har en folder om «Hvordan sjekke egne føflekker» som
kan bestilles for utdeling til pasienter.


Gi trygghet for pasienten.


Oppdage fjernmetastaser på et tidlig stadium
hvor de ennå er egnet for behandling.

1.3
Valg av billedmodalitet

En stor multisenterstudie med over 10 000 pasienter viser
at ultralyd har høyest sensitivitet for å påvise lokoregionalt residiv og
PET-CT høyere sensitivitet enn CT på å oppdage fjernmetastaser (151). Når ultralyd benyttes
i oppfølgingen av høyrisikopasienter, skal undersøkelsen gjøres av lymfeknutestasjon(er)
identifisert med lymfescintigrafi.

Når
det er utført SN-diagnostikk på forhånd, undersøkes lymfeknutestasjon(er)
basert på lymfoscintigrafifunn. Ultralydundersøkelse av
arrområdet lokalt, samt området mellom lokalt arr og nærmeste lymfeknutestasjon(er)
anbefales for å påvise evt. in-transit metastaser. Der SN-stasjon er ukjent
gjelder følgende anbefaling:

Ved primært melanom på truncus kan tumor metastasere til
lymfeknutestasjon på motsatt side av kroppen. Ved melanom lokalisert superiort
på rygg eller thorax, bør begge axiller og collum undersøkes. Er primærtumor
lokalisert til bekken eller nedre del av abdomen, bør begge lysker undersøkes.
Ved melanom lokalisert sentralt på truncus hvor det er usikkerhet om hvor
lymfedrenasjen går, anbefales UL av både lysker og axiller bilateralt.

Ved primærtumor i hode/halsområdet anbefales undersøkelse
av begge sider collum.

Ved lokalisasjon av tumor på ekstremitet undersøkes enten
lyske eller axille samme side.

Ved ultralydvurdering av eventuelle metastatiske
lymfeknuter, benyttes følgende kriterier, basert på erfaring med
lymfeknutediagnostikk ved malignt melanom (Oslo Universitetssykehus,
Radiumhospitalet):

• Perifer perfusjon

• Tap av sentralt ekko (fettsinus), inkludert
dislokasjon av denne mot periferien

• Ballongformet lymfeknute

• Oppsvulmet/voluminøs del av lymfeknute

• Område med lavere ekko enn i lymfeknutecortex for
øvrig

• Annen uventet lymfeknutemorfologi

De tre førstnevnte kriteriene inngår i
«Berlin-kriteriene» som er godt validerte (152). Vurdering av eventuelle in-transit
metastaser er enklere siden dette er tumordeposisjoner langs lymfebaner i
områder man ikke forventer å finne lesjoner/knuter, typisk i det subcutane rom.
Ved ultralyd fremstår disse som svært hypoekkoiske.

1.4
Kontrollenes innhold

Anamnese:
vekttap, endringer i helbredet siden sist, andre nye symptomer.

Klinisk
undersøkelse:
inspeksjon og palpasjon av operasjonsarr og området fra arr til nærmeste
lymfeknutestatsjon(er) for å se etter satellitt og in-transit metastaser.
Palpasjon av alle lymfeknutestasjoner, inspeksjon av hudoverflaten

Billeddiagnostikk: Se tabell 2 

Blodprøver: Ikke rutinemessig. LD er en prognostisk faktor ved fjernmetastatisk
sykdom og del av stagingen.

Andre grupper som har høyere risiko for residiv, som for
eksempel immunsupprimerte, pasienter med systemsykdom og gravide kan trenge
tettere og mer langvarig oppfølging, men dette må vurderes individuelt.

Radiologisk utredning /oppfølging forutsetter at pasienten
er vurdert til å tåle kirurgi eller systembehandling ved påvist spredning.



1.5
Anbefalinger om kontrollenes hyppighet og bruk
av billeddiagnostikk


Se tabell 2 øverst i farger for anbefalt oppfølgning fra Norsk melanomgruppe

Andre kommentarer: Suspekte lymfeknuter skal helst
undersøkes cytologisk før henvisning til PET-CT , ved høy mistanke om spredning tas de opp
på melanom MDT. Stadium IIIA stages og følges som IIIB ved oppstart av adjuvant
behandling.


Det er svært viktig
at man stager etter AJCC 8th edition der IIIA defineres slik:

T-stadium maks 2 a
(1-2 mm uten ulcerasjon) og maks N2a (2-3 lymfeknuter med mikrometastaser).

 

 

1.1           Kirurgisk behandling av melanom

 

Fra 1.5.2020 endrer NMG anbefaling for sentinel node biopsi/ vaktpostlymfeknutekirurgi til rutinemessig å utføres fra stadium pT2a og høyere. Prosedyren kan stadig vurderes fra stadium pT1b og nærmere beskrivelse kan leses i teksten nedenfor:

Beklager formatering av teksten, det blir bedre i handlingsprogrammet

 


1.1.1        Primærbehandling

Eksisjonsbiopsi av en melanomsuspekt hudlesjon skal gjøres ved at hele tumor fjernes med en båtformet incisjon 2–5 mm ut i normal hud og med en pute av subdermalt fett.

Dette gjør en histologisk undersøkelse av hele lesjonen mulig, med bestemmelse av Breslow tykkelse, som igjen danner grunnlag for videre kirurgisk behandling.

Incisjonsbiopsi, stansebiopsi, shavebiopsi og laserbehandling anbefales ikke.

Primæreksisjonen kan med fordel foregå i primærhelsetjenesten, men ved spesielle lokalisasjoner eller andre kompliserende omstendigheter, er det naturlig å henvise pasienten videre.

Hudlesjoner som fjernes skal rutinemessig innsendes for histo-patologisk undersøkelse selv om det ikke er mistanke om malignitet.

Utvidet eksisjon

De siste årene har de anbefalte eksisjonsbreddene for utvidet eksisjon ved histologisk påvist malignt melanom blitt redusert. De fleste defektene som oppstår med dagens anbefalinger kan lukkes direkte. Den utvidede eksisjonen/reeksisjonen bør gjøres ned til underliggende muskelfascie (83). Ved in situ melanom må man ikke gå ned til muskelfascie, men det kan noen ganger lette lukking av såret. Det er den målte bredden før incisjonen som gjelder, altså ikke marginen av det fikserte materialet. Såret lukkes på vanlig måte. Noen ganger kan det bli nødvendig å dekke defekten med et hudtransplantat, eventuelt en hudlapp ved rekonstruktiv kirurgisk teknikk. Hvem som skal utføre reeksisjonen, avhenger av lokalisasjon, behovet for marginer og tilgjengelig kompetanse.

Tabell ? Anbefalte hudmarginer ved utvidet eksisjon:

Type melanom / Breslow tykkelse
Eksisjonsbredde (in vivo)
Bevisgrunnlag (84-99)
In situ / Lentigo maligna
0,5 cm
D, nivå 4
≤ 1,0 mm
1 cm
A, nivå 1a
> 1,0–2,0 mm
1 cm
A, nivå 1a
> 2,0–4,0 mm
2 cm
A, nivå 1b
> 4,0 mm / Desmoplastisk
2–3 cm
B, nivå 2
 

Anbefalingene varierer noe mellom WHO og ulike land. Anbefalingene baserer seg hoved­sakelig på 6 store, randomiserte, kontrollerte studier hvor man har sammenlignet overlevelse og lokale tilbakefall mellom ulike eksisjonsmarginer. 5 av studiene er eldre, mens den siste er fra 2011 (85). Problemet er at inklusjonskriteriene og marginene er ulike i studiene. Det er gjort 4 metaanalyser av data fra 5 randomiserte undersøkelser, blant annet et Cochrane review fra 2009 (86). Ingen av disse har vist en statistisk signifikant forskjell i overlevelse eller residivfri overlevelse med smal eller bred eksisjon. Det kan dog ikke fullstendig utelukkes at det er en liten overlevelsesgevinst med bred eksisjon. Det pågår en stor randomisert multisenter studie for å se på om det er forskjell på 1 og 2 cm eksisjonsavstand av melanom >1mm tykkelse (MelmarT studien (100).

Grunnlaget for anbefalinger ved in situ melanomer, melanomer med tykkelse over 4 mm og ved spesielle lokalisasjoner, er svakere.

1.1.2        Kirurgisk behandling ved spesielle lokalisasjoner
Fjerning og utvidet eksisjon av melanomer i ansikt, øre, fingre og tær samt fotsåle kan være komplisert og krever spesielle hensyn.

Ansikt:
I ansiktet setter tilgrensende vitale strukturer og kosmetiske vurderinger en grense for eksisjonsmarginene.
Øre:
På øret utføres vanligvis en kileformet reeksisjon. Partiell eller total amputasjon av øret blir reservert store residiv, eller melanom med initialt stor utbredelse.

Det etterstrebes å beholde øvre del av øret slik at pasientene kan benytte briller.
Nese:
Eksisjon ned til perichondrium eller periost. Ev. fjerning av alle lag.
Øyeregion:
1 cm eksisjonsavstand medtagende orbicularis oculi i dybden, ev. fjerning av alle lag.
Brystregion:
På et bryst anbefales det at primæreksisjonen blir utført ut fra gjeldende regler for melanom i hud. Svært sjelden er det aktuelt å utføre mastektomi.
Fingre:
På fingrene, og særlig tommelfinger, etterstrebes det å beholde så mye av fingrene som mulig. Dersom negleseng er involvert, anbefales det at fingeren blir amputert proximalt for distale interphalangealledd/ proximalt for tomme­lens interphalangealledd, med minst 1 cm margin. Amputasjon i metakarpal­leddnivå blir reservert store tumores som går utenfor neglesengsområdet.
Tær:
Det utføres oftest amputasjon av hele tåen i metatarsophalangealleddet siden dette ikke medfører særlig tap av funksjonen.
Negl
Ved mistanke om melanom henvises til hudlege eller kirurg. Det anbefales stansebiopsi av lesjon medtagende pigmentert område og negl som sendes sammen til histopatologisk undersøkelse. 3 mm er ofte nok.
Fotsålen:
Melanom på plantarsiden av foten omfatter ofte store områder, og fullhudstransplantat eller et tykt delhudstransplantat kan benyttes for å dekke sårområdet. Dype fascier bør beholdes for å understøtte et hudtrans­plantat. Ved rekonstruktiv kirurgisk teknikk, kan man for å beholde god hud i vektbærende områder bruke en stilket eller fri hudlapp fra fotbuen som dekning.
 

Anbefalinger

·         Primæreksisjon av mistenkt hudlesjon gjøres med 2–5 mm margin i hud medtagende fettvev og lukkes.

·         Histologisk verifiserte melanomer behandles med utvidet eksisjon ned til muskelfascie, og med en margin basert på primærlesjonens tykkelse.
1.1.3        Vaktpostlymfeknuter ved malignt melanom
Som del av Nasjonalt handlingsprogram for malignt melanom anbefales vaktpostlymfeknute undersøkelse (sentinel node biopsi (SNB)) i primærdiagnostikken av kutane maligne melanomer.

SNB gir mulighet for prognosevurdering og eventuelt adjuvant behandling ved subklinisk metastase, og dermed bedre stadie­vurdering og prognose med tanke på videre forløp.

Donald L. Morton publiserte i 1992 teknikken med undersøkelse av SNB ved malignt melanom, basert på tanken om en trinnvis progresjon av metastaser og mulighet for helbredelse av pasienter med metastaser kun i lymfeknute (101). Metoden er nå i utstrakt bruk verden over (102-107). Inklusjon i studier betinger normalt at vaktpostlymfeknuteundersøkelser er utført. SNB er definert som den første lymfeknuten som mottar lymfedrenasje fra en primærtumor hvor kreftceller mest sannsynlig vil spre seg (NCI, USA).  Dette oppfattes nå som enhver knute med direkte drenasje fra tumor.

Metode:

SNB ved kutane maligne melanomer (MM) er teknisk enkel å utføre og krever moderate innsatsfaktorer. Komplikasjoner er sjeldne, spesielt alvorlige komplikasjoner som ødem og permanent nerveskade (108;109). Ultralydundersøkelse av aktuelle lymfe­knute­stasjoner er et supplement. (Se avsnitt preoperativ ultralydscreening). Ultralyd kan bli et alternativ til prosedyren, men dette betinger i så fall høy kvalitet på ultralydundersøkelsen. Foreløpig anbefales ikke ultralyd før vaktpostlymfeknute prosedyre pga. lav funnrate.

Indikasjon:

Prosedyren er aktuell hos pasienter med hudmelanomer med tykkelse > 1,0 mm (111), dvs. pT2a og høyere. Det kan vurderes å gjøre SNB hos pT1b melanom etter diskusjon i melanom MDT på bakgrunn av Breslow tykkelse, ulcerasjon, mitosetall, regresjon, karinnvekst og ung alder og etter grundig informasjon om fordeler og ulemper[SHL1]  (ref).

Ved tynne (< 0,8 mm) melanomer uten ulcerasjon (pT1a) er risikoen for lymfeknutemetastaser liten og det medfører at lymfeknutekirurgi er lite kostnadseffektiv pga. lav funnrate (112-114). Ved gjennomgang av tall fra melanomregisteret for årene 2018 og 2019 ser vi at det nasjonalt er ca 10 pasienter med positiv SNB årlig. Det utgjør 2,5-2,9% av de som får utført prosedyren[SHL2] . På bakgrunn av dette har norsk melanomgruppe endret kriteriene for automatisk å bli tilbudt prosedyrene til å gjelde fra pT2a.  Melanompasienter med pT1b melanom som allikevel tilbys SNB prosedyren nedstages til stadium IA hvis den er negativ, og får dermed samme oppfølgning som de som er pT1a i utgangspunktet ifølge AJCC 2018. (Se kap. 9 om oppfølging og etterkontroll).

Ved tykke melanomer er funnraten høy, opptil 70 prosent (115). Tidligere var øvre grense for å anbefale SNB prosedyre 4 mm, basert på at fjernmetastaser i denne gruppen er hyppigere, hvilket reduserer verdien av prosedyren med tanke på overlevelse (116). Nå anbefales ingen øvre grense, og det antas at hos mange vil prosedyren forlenge sykdomsfri overlevelse grunnet oppstart av adjuvant behandling hos hovedparten av dem med positiv SNB. SNB tilbys derfor også pasienter med tumortykkelse høyere enn 4,0 mm (117).

Vaktpostlymfeknuter i bekken ved underekstremitetsmelanomer:

Inngrep i bekken er mer omfattende og gir økt morbiditet og det anbefales ikke å hente ut vaktpostlymfeknuter i bekkenet ved prosedyren som standard, men kan følges med ultralydsundersøkelse som et alternativ. (118).

Vaktpostdiagnostikk ved melanomer i hode hals regionen:

Melanom i hode hals regionen har mer uforutsigbart drenasjemønster, og prosedyren bør gjøres ved et senter med erfaring fra kreftkirurgi på hode og hals.

Prosedyrebeskrivelse

Det anbefales å identifisere SNB ved bruk av lymfoscintigrafi (LS) før utvidet eksisjon, da utvidet eksisjon kan forandre lymfedrenasjen hos noen pasienter og derved påvise feil vaktpostknute(r).

Veiledende isotopdosering: 60–70 MBq 99m Tc-Nanocoll. Dette må settes intradermalt. Subcutis har annen lymfedrenasje, og epidermis mangler lymfedrenasje. Fire injeksjoner settes rundt melanom/arr. Det anbefales å bruke SPECT-CT for bedre lokalisering av vaktpostknuter, og tatovering av huden over påvist vaktpostknute. Dette letter både fjerning av lymfeknuter og kontroll med ultralyd (UL) senere.

Funnfrekvensen ved UL og cytologiscreening er angitt til mellom 1,7 til 65 prosent hos pasienter med metastaser i SNB (110;119-121) (evidensgrad C), se under avsnittet "Metode" ovenfor. Det er ikke anbefalt før SNB-operasjon.

Oppleting gjøres med Geigerteller/ γ-sonde og blåfarge under operasjonen.

Tidspunkt: Isotopundersøkelsen kan ev. gjøres operasjonsdagen, da lymfedrenasjen fra hud er rask. Dosen, dvs. injeksjonsvolumet, må da halveres.

0,5–1 ml ufortynnet blåfarge (patentblått eller metylenblått) forenkler oppleting og kan injiseres dermalt ved start av operasjon.

Det har vært diskutert om bare den mest radioaktive knuten skal fjernes, eller om flere skal fjernes når disse også er radioaktive. Det er referert lavt antall falsk negative når alle knuter med aktivitet over 10 % av den mest aktive fjernes (122;123). Normalt fjernes 1 til 2 lymfeknuter.

Morfologisk diagnostikk

Det har vært betydelig diskusjon om hva som skal regnes som signifikant metastase i SNB. Det har vært enighet i deler av Europa om at metastatiske foci under 0,1 mm ikke regnes som signifikante, og dermed skal pasienter med metastatiske foci mindre enn 0,1 mm uansett ikke få gjort lymfeknutetoalett (102;131). ASCO guidelines har dog ingen spesifikk grense nedad, og både TNM og AJCC 2017 klassifiserer alle metastaser uansett størrelse som stadium III (44;106;107;111).

Ultralydovervåking av pasienter med metastaser i vaktpostknuter som ikke får utført lymfeknutetoalett skal gjøres som ledd i oppfølgning. Dette i tråd med MSLT-II studien, hvor pasienter med vaktpostmetastaser ble randomisert til enten overvåking eller lymfeknutetoalett (121;127).

På grunn av varierende prediktiv verdi av frysesnitt, og lav frekvens av metastaser, anbefales dette ikke brukt ved melanom. Standard undersøkelse gjøres på parafininnstøpte snitt (H-E, med immunhistokjemi) (132). Jf. patologiavsnittet.

Effekt av vaktpostprosedyren (SNB)

Det er ovenfor referert til at bare 20 prosent av pasienter i gruppen 1–4 mm har metastaser, og at kun 20 prosent av disse har spredning til andre lymfeknuter i samme lymfeknutestasjon (124). Det har vært stilt spørsmål vedrørende klinisk relevans av minimale metastaser i vaktpost (125;126).

De-cog og MSLT-II studien har ved preliminær analyse (2017) konkludert med at lymfeknutetoalett etter positiv vaktpostlymfeknute ikke påvirker melanomspesifikk overlevelse, og at eventuell overlevelsesgevinst allerede kommer ved SNB prosedyren (121;127;128).

Hvis vaktpostoppleting mislykkes, skal det ikke gjøres lymfeknutetoalett pga. lav funn­rate, og dermed mulighet for unødvendig morbiditet.

 

 

Effekten på overlevelse er omdiskutert og til dels uavklart, tross MSLT-II studien.

Funn av metastase i SNB påvirker overlevelse, først og fremst som økt sykdomsfritt intervall (RFS) når dette følges av lymfeknutetoalett. Dette som uttrykk for at metastaser i lymfeknute­stasjon/regionalt residiv i hovedsak unngås. Siste gjennomgang i 2014 av MSLT-I studien antyder også at melanomspesifikk overlevelse er bedre i vaktpostgruppen (133;134). (evidensgrad A). Rundt 5 prosent av pasientene får regionalt residiv etter negativ SNB (falsk negativ rate) (124;135). Totaloverlevelse er ikke vist sikkert økt i prospektive serier, selv om det antas at noen blir kvitt sykdommen for godt.

Resultater fra oppfølgning av MSLT- I studien (135) antyder at lymfeknutetoalett utført pga. metastase i SNB gir mindre morbiditet sammenlignet med toalett utført først etter påvisning av klinisk metastase (136).

Fra 26.8.19 er det åpnet for adjuvant behandling av stadium III og IV.  Dermed har positiv vaktpostlymfeknute stor betydning for hvem som tilbys denne behandlingen. Stadium IIIA anbefales tatt opp i melanom MDT, og ved særlige prognostiske faktorer som metastase > 1 mm i diameter kan adjuvant behandling være indisert. 

Anbefalinger

·         Vaktpostprosedyre (SNB) anbefales i Norge ved kutant malignt melanom fra pT2a og høyere. Kan vurderes hos pT1b. Dette begrunnet med effekt på RFS (evidensgrad A), at vaktpoststatus er ønskelig ved inklusjon i studier som prognostisk kriterium, og kriterie for oppstart med adjuvant behandling.

·         SNB bør gjøres ved de større sykehusene i helseregionene (regionsykehus og områdesykehus). Pasientene skal få utført lymfoscintigrafi og SPECT CT på forhånd. (evidensgrad mangler)
 

1.1.4        Kirurgisk behandling av lokalt residiv og in-transit metastaser
Lokalt residiv defineres som tumorvekst i eller under arret etter primæroperasjonen. In-transit metastaser er metastaser som oppstår mellom primærtumor og den regionale lymfeknute­stasjon.

Kirurgisk behandling er aktuelt ved enkeltresidiv og består av vid eksisjon av tumor. Enkeltmetastaser av denne typen behandles med eksisjon i fritt vev (43) og etterfølgende vurdering av adjuvant behandling. Er det multiple svulster, vil behandlingen være avhengig av lokalisasjonen av metastasene og bør diskuteres på melanom MDT. Dersom metastasene er lokalisert på en ekstremitet, vil - når kirurgisk behandling ikke er aktuelt - behandling med isolert ekstremitets infusjon (ILI) eller – perfusjon (ILP) være aktuelt (137;138). Nasjonalt senter for denne type behandling er Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet.

Amputasjon av ekstremitet er sjelden aktuelt behandlingsalternativ.

Dersom svulsten sitter på truncus, eller på ekstremitet når ILI/ILP ikke er aktuelt, kan lokal strålebehandling eller CO2-laserbehandling av multiple lokale residiv være et alternativ (139). Dette vil særlig være aktuelt hos eldre mennesker. Elektrokjemoterapi (ECT) er en relativ ny tumor ablasjonsmetode som kan brukes ved kutane og subkutane metastaser når kirurgi ikke lenger er hensiktsmessig. Den kan repeteres og kan brukes i tidligere bestrålte områder. Behand­lingen gis ved Seksjon for Onkologisk plastikkirurgi, Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet (140;141).

Anbefaling

·         Kirurgisk eksisjon av lokalt residiv (inkludert satelitter og in-transit metastaser) er alltid første valg. Ved problematiske residiv som er uegnet for kirurgi, bør pasienten vurderes ved melanom MDT på universitetssykehus, og eventuelt videre til Radiumhospitalet, Oslo universitetssykehus, ved behov for elektrokjemoterapi.
 

1.1.5        Behandling av lymfeknutemetastaser
 

Det anbefales ikke lenger at man automatisk gjør lymfeknutetoalett ved metastase i SNB. Dette siste også i lys av til dels betydelig morbiditet ved lymfeknutetoalett, spesielt i lyske. Se for øvrig under avsnittet om "Morfologisk diagnostikk" nedenfor (103-107).

Det anbefales derimot at pasienter med metastase i SNB diskuteres i melanom MDT-møte. Dette for å kunne tilby pasienter med høy risiko for tilbakefall en plan for videre oppfølgning, kirurgi og eventuelt adjuvant behandling. (129;130).

Kriterier for vurderingen i MDT-møte bør være tykkelse på primærtumor, antall metastatiske knuter, størrelse på det metastatiske fokus, lokalisasjon av metastase i knuten og ev. B-RAF mutasjon. For øvrig vil pasientens alder og komorbiditet ha betydning med tanke på nytte­verdi, spesielt om pasienten er immunsupprimert.

Konkrete kriterier for diskusjon, i tillegg til ovennevnte, kan være ASCO retningslinjer fra 2017. Her er høyrisikopasienter, basert på eksklusjonskriteriene til MSLT-II studien, definert som SNB positive med ekstrakapsulær vekst, mikroskopiske satellittmetastaser, mer enn 3 metastatiske knuter, mer enn 2 involverte lymfeknutestasjoner og immunsuppresjon.

Norsk melanomgruppe anbefaler et operasjonsvolum på minimum 10 lymfeknutetoalett på bakgrunn av melanomsykdom i året for at man opprettholder et volum som gjør inngrepet standardisert og at pasientene kan tas opp på melanom MDT og starte adjuvant behandling.

 

Hos alle pasienter med invasivt melanom er det fare for metastasering til regionale lymfeknuter. Affiserte knuter er faste eller harde i konsistensen, runde eller lett buklete i overflaten og er oftest den lymfeknuten som ligger nærmest primærlesjonen.

Lymfeknutemetastaser er sjelden ved melanomer < 1,0 mm i tykkelse, men for melanomer på 1,0 mm og tykkere vil tendensen til metastaser øke med økende tumortykkelse. Ved klinisk mistanke om lymfeknutemetastaser, kan cytologisk undersøkelse (FNAC) bekrefte diagnosen. En negativ FNAC er ikke nødvendigvis konklusiv og bør gjentas 1-2 ganger dersom knuten vedvarer å være suspekt etter en kort observasjonsperiode. Åpen biopsi kan øke faren for tumorsøl og frarådes som førstevalg. Dersom åpen biopsi gjøres, bør hudinsisjonen legges slik at arret lett kan inkluderes i operasjonsfeltet ved et evt. senere radikal lymfeknutetoalett. Dette gjøres enten i kurativ hensikt, eller for å oppnå lokal kontroll.

Lokal kontroll er spesielt ønskelig i de tilfeller hvor det er truende tumorperforasjon, og kan gjøre kirurgi aktuelt selv om det foreligger fjernmetastasering.

Ved påvist lymfeknutemetastase gjøres staging, se kapittel 5,5 og pasienten tas opp i melanom MDT for vurdering av adjuvant behandling. Som regel innebefatter staging PET CT for å utelukke fjernmetastaser før lymfeknutetoalett.

Lymfeknutetoalett ble tidligere noen ganger gjort elektivt (ELND), hvor det ikke er påvist spredning i lymfeknuter, men utføres nå kun terapeutisk (TLND) hvor det er klinisk affiserte lymfeknuter. ELND anbefales ikke da den ikke har vist noen sikker overlevelsesgevinst i forhold til TLND. Innføring av vaktpostprosedyre (SNB) har også gjort ELND uaktuelt.

Ved lymfeknutetoalett fjernes alt lymfeknuteholdig vev, inkl. fettvev, i regionen. Begrenset disseksjon garanterer ikke adekvat eksisjon av melanommetastaser, og det er derfor ikke akseptabelt å gjøre isolert lymfeknutefjerning.

Formell disseksjon reduserer sjansen for residiv i dissekert lymfeknutestasjon. Ved adekvat lymfeknutedisseksjon kan 10 års overlevelse komme opp i 50 % hvis bare én knute er affisert (142;143). Ved affeksjon av 2–3 knuter kan 10 års overlevelse opp mot 30 % oppnås.

Ved ekstranodal vekst forverres prognosen betydelig. Ved ekstranodal vekst, betydelig tumoraffeksjon eller ved tumorsøl under operasjonen, bør stråleterapi vurderes for å hindre lokalt residiv. Drenet beholdes i minimum 5 dager eller til væskemengden er redusert til 40–50 ml per døgn.

Aksilletoalett

Dette kan gjøres mer omfattende og radikalt enn hva som er vanlig ved mammacancer (43;144;145). Hudincisjonen legges ofte på tvers, eller som en s-formet incisjon, og strekker seg fra den laterale kant av m. pectoralis major til kanten av m. latissimus dorsi.

De overfladiske knutene ligger nær de intercostobrachiale nerver.

De dype knutene ligger under fascia axillaris.

Lymfeknutegruppene i aksillen er ikke godt adskilt, men den overfladiske gruppen kan anatomisk deles i de brachiale, subscapulare, pectorale, subpectorale og de thoracoepigastriske knutene. Beliggenheten gjør en-bloc fjernelse mulig.

Aksilletoalett bør innbefatte nivå 1,2 og 3 ved utbredt metastasering.

Nivå 3 betyr operasjon medialt for mediale kant av m. pectoralis minor.

For å få god tilgang til aksilletoppen kan det være nødvendig å dele m. pectoralis minor ved proc. coracoideus eller fjerne den. Husk den motoriske gren til m. pect. major som passerer langs og til dels gjennom m. pect. minor. Det er sjelden nødvendig å dele m. pectoralis major.

V. axillaris kan i nødsfall reseseres, da inntakt kretsløp rundt scapula hindrer varig stase av armen. Disseksjonen fortsetter ned til 6. costa og man forsøker å skåne nn thoracodorsalis og thoracicus longus.

Lysketoalett

De overflatiske knutene ligger vesentlig nedenfor lig. inguinale på begge sider av v. saphena magna. Bortsett fra hos ekstremt tynne pasienter ligger lymfeknutene under Scarpa’s fascie. Hudincisjonen bør primært legges på langs, da det gjør det lettere ved ev. reoperasjon. Alternativt et par cm under og parallelt med lig. Inguinale, og svinges medialt ned i trigonum femorale (def. som området mellom lyskebånd, m. sartorius og mediale kant av m.adductor longus).

V. saphena magna kan inkluderes i preparatet fra spissen av det femorale triangel og til innmunningen i v. femoralis (43;145-147).

Er det påvist metastatiske lymfeknuter i bekkenet, kan knutene langs iliacakarene fjernes i samme inngrep uten at det forverrer morbiditeten, eller ved et senere inngrep. Man kan vurdere bruk av robotkirurgi for operasjon i bekkenet for å minske morbiditet. Fjerning av lymfeknuter i bekkenet bør gjøres ved universitetssykehusene (147).

Halslymfeknutetoalett

Anatomien på halsen er utfordrende og krever spesiell kunnskap. Det er per dags dato ikke enighet om omfanget av inngrepet i de forskjellige nivåer i forhold til påvist positiv SN og ved makroskopisk sykdom. Disse pasientene bør derfor diskuteres preoperativt i en tverrfaglig melanomgruppe. Inngrepet skal utføres ved avdeling med betydelig erfaring med glandeltoalett ved melanomsykdom og tilknytning til Melanom MDT-gruppe. Det er en vanskelig operasjon med stor fare for komplikasjoner (143). Det er angitt residiv opp til 28 %. Antall inngrep per år i Norge er begrenset, og sentralisering kan overveies.

Komplikasjoner

Plagsomme postoperative seromer tappes. Nervesmerter og dysfunksjoner er ofte forbigående.

Kantnekroser, lymfødem og sårinfeksjoner er hyppigere ved lysketoaletter enn ved andre lymfeknutetoaletter, og varierer i ulike serier fra 3–15 %.

DVT i leggen er angitt å forekomme i 5–14 %. Lymfødem er en alvorlig og varig komplikasjon. Den sees sjelden etter aksilletoalett, men hos ca 20 % etter lysketoalett. Profylaktisk anbefales det at pasientene etter aksilletoalett tar minst de samme hensyn som etter lymfeknutetoalett ved mammacancer, spesielt fordi operasjonen kan være mer omfattende.

Etter lysketoalett anbefales det at pasienten ligger med hevet fotende av sengen de første 6 mnd etter operasjonen, og i samme tidsrom bruker elastisk strømpe om dagen.

Anbefaling

Makroskopiske lymfeknutemetastaser behandles med lymfeknutetoalett etter utredning for fjernmetastaser. Målsettingen er å få lokal kontroll, deriblant unngå hudgjennombrudd av tumorvev.

·         Operativ behandling av lymfeknutemetastaser på hals eller i bekken bør utføres på universitetssykehusene.

·         Ved lysketoaletter er tilheling ofte mer langtrukken, og trombose og ødemprofylakse er viktig.

·         Pasientene bør tas opp på melanom MDT til diskusjon for adjuvant behandling
 


 [SHL1]Factors Affecting Sentinel Node Metastasis in Thin (T1) Cutaneous Melanomas: Development and External Validation of a Predictive Nomogram. Maurichi A, 2020 Mar 13:JCO1901902. doi: 10.1200/JCO.19.01902.

 

J Am Coll Surg. 2019 Apr;228(4):466-472. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2018.12.030. Epub 2019 Jan 17.

1                Should Sentinel Lymph Node Biopsy Be Performed for All T1b Melanomas in the New 8th Edition American Joint Committee on Cancer Staging System?
Egger ME1, Stevenson M2, Bhutiani N2, Jordan AC3, Scoggins CR2, Philips P2, Martin RC 2nd2, McMasters KM2.

 
 [SHL2]Ref: Personlig meddelelse Melanomregisteret mars 2020.